[제4호 서식]

공공데이터 반출신청서

승인	담 당	차 장	부 장

반출 자료에 대한 모든 보안상의 책임은 사용자에게 있음에 동의하고, 사용이 종료된 경우 즉각 폐기할 것을 서약하며, 아래와 같이 자료 반출 승인을 요청합니다.

신청일자	. . .		소속(직위)
사용자명			연락처
사업(과제)명
반출요청 상세내역
반출자료	□파일	개수
		용량
		유형	□엑셀 □워드 □텍스트 □기타:
	□출력	페이지수
반출자료 사용기간	. . . ～ . . . (사용기간 만료 후 폐기)
신청사유 및 용도
전자우편주소
비 고

신청자 :                 (서명 또는 인)